【病例摘要】患者，男，63岁。患者有慢性支气管炎、肺气肿20年，近5年，每年冬季复发，每次发作时喘促气急，端坐呼吸，不能平卧，3天前，喘逆不止，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，大汗出，烦躁，心慌悸动，肢冷。查体：T35．8℃，P120次／分，R35次／分，BP88／50mmHg。神志清楚，面青唇紫，强迫体位，急性病容，端坐呼吸，呼气延长，鼻煽，四肢湿冷，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及干湿性啰音，心律齐，肝颈静脉回流征(+)，肝大肋下一指，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，双下肢指凹性水肿，舌淡暗，脉浮。辅助检查：心电图示窦性心动过速，肺型P波。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与冠心病等相鉴别。

【病例摘要】
患者，男，63岁。
患者有慢性支气管炎、肺气肿20年，近5年，每年冬季复发，每次发作时喘促气急，端坐呼吸，不能平卧，3天前，喘逆不止，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，大汗出，烦躁，心慌悸动，肢冷。
查体：T35．8℃，P120次／分，R35次／分，BP88／50mmHg。神志清楚，面青唇紫，强迫体位，急性病容，端坐呼吸，呼气延长，鼻煽，四肢湿冷，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及干湿性啰音，心律齐，肝颈静脉回流征(+)，肝大肋下一指，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，双下肢指凹性水肿，舌淡暗，脉浮。
辅助检查：心电图示窦性心动过速，肺型P波。
【答题要求】
(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。
(2)请与冠心病等相鉴别。

中医助理医师 2023-07-22

参考答案：

一、西医诊断依据
(1)喘逆不止，呼吸困难3天。
(2)P120次／分，面青唇紫，强迫体位，急性病容，端坐呼吸，呼气延长，鼻煽，四肢湿冷，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及干湿性啰音，心律齐，肝颈静脉回流征(+)，肝大肋下一指，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，双下肢指凹性水肿。
(3)心电图：窦性心动过速，肺型P波。
二、西医鉴别诊断
冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰发作史、原发性高血压、高血脂症、糖尿病史则更有助于鉴别。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，以此鉴别，慢性肺心病应详细询问病史，并结合体格检查和有关的心肺功能检查加以鉴别。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1．中医辨证依据肺气虚弱，肾不纳气，故喘逆不止、端坐呼吸、不能平卧、张口抬肩；肾虚不能蒸化水液则水饮内停、双下肢水肿；水气凌心则心慌悸动、烦躁不安；心肾阳气欲脱则肢冷；舌淡暗、脉浮均为心肾阳气欲脱之象。
2．病因病机分析肺失宣降，肺气上逆，或气无所主，肾失摄纳。
四、入院诊断
1．西医诊断 ①慢性支气管炎；②肺源性心脏病。
2．中医疾病诊断喘证。
3．中医辨证诊断正虚喘脱。
五、中医治疗
1．中医治法扶阳固脱，镇摄肾气。
2．所选方剂名称参附汤送服黑锡丹合蛤蚧粉加减。
3．药物组成、剂量及煎服法人参6g、附子6g、黄芪20g、炙甘草10g、山茱萸10g、冬虫夏草6g、五味子10g、蛤蚧1g、生龙骨30g、生牡蛎30g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1．控制感染青霉素类、喹诺酮类等。
2．氧疗。
3．控制心衰可适当选用利尿药、正性肌力药或血管扩张药。
4．控制心律失常一般经过抗感染、吸氧后可消失。
5．抗凝治疗应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。
6．加强护理工作心肺功能的监测，翻身、拍背，改善通气。